平成30年度 社労士試験 問42 健康保険法

肢ごとの解説

• 1誤り

  保険医療機関は、健康保険の被保険者・被扶養者からの療養の給付の求めに応じて療養を担当する義務を負い、組合開設の病院であっても診療対象を組合員のみに限定することはできません。本肢は誤りです。

• 2誤り

  高額療養費の世帯合算は同一保険者の被保険者・被扶養者を単位として行うものであり、夫婦がともに別個の被保険者であれば、70歳以上であっても保険者が異なる限り両者間で世帯合算は行われません。本肢は誤りです。

• 3誤り

  任意適用事業所の適用取消しや任意継続被保険者・特例退職被保険者の資格喪失は、要件該当により当然に効力を生じるものであり、保険者の確認によって効力が生じる仕組み（資格取得・喪失の確認）の対象ではありません。本肢は誤りです。

• 4正しい

  随時改定は固定的賃金の変動後、継続した3か月（各月支払基礎日数17日以上）の報酬の平均から算定した標準報酬月額が従前と2等級以上変動した場合に行われます。第49級の上位等級への変動として要件に該当するため、本肢は正しい内容です。

• 5誤り

  通勤途上の事故による死亡は通勤災害として労災保険から給付が行われ、その場合は業務外の事由による死亡とはいえないため、健康保険の埋葬料は支給されません。本肢は誤りです。

解説

正解は肢4です。随時改定は、固定的賃金の変動を契機として、変動月以降の継続した3か月間（各月とも支払基礎日数17日以上）の報酬の平均から算出した標準報酬月額が従前と2等級以上変動した場合に行われ、設例はこの要件を満たします。肢1は保険医療機関が診療対象を組合員に限定できるとした誤り、肢2は保険者を異にする夫婦間で世帯合算ができるとした誤り、肢3は任意適用取消等の資格喪失に保険者の確認を要するとした誤り、肢5は通勤災害（労災給付対象）について健康保険の埋葬料が支給されるとした誤りです。健康保険は業務外・通勤災害以外の事由を対象とする点が基本です。