令和元年度 社労士試験 問43 保険給付・保険料

肢ごとの解説

• 1正しい

  国に使用される被保険者で、健康保険法の給付の種類及び程度以上である共済組合の組合員には、健康保険法による保険給付を行いません。記述どおりで妥当です。

• 2正しい

  賞与は名称を問わず3か月を超える期間ごとに支給されるものをいい、6か月ごとに支給される通勤手当は、年4回以上支給される実費弁償的性格から報酬として扱われます。記述どおりで妥当です。

• 3正しい

  一部負担金等の徴収猶予・減免を受けた被保険者が証明書を提出して療養を受けた場合、保険医療機関はその相当額を審査支払機関に請求します。記述どおりで妥当です。

• 4正しい

  評価療養・患者申出療養・選定療養を受けたときは保険外併用療養費が支給され、先進医療では施設基準への適合を地方厚生局長等に届け出ます。記述どおりで妥当です。

• 5誤り

  高額介護合算療養費と高額医療合算介護（予防）サービス費は、医療保険・介護保険それぞれの側から自己負担合算額の高額部分を按分して支給する仕組みであり、介護側から支給される場合に医療側が一切支給されないわけではありません。「支給されない」とする本肢は誤りです。

解説

高額介護合算療養費は、1年間の医療保険と介護保険の自己負担額の合計が著しく高額になった場合に、超過分を医療保険・介護保険の双方から負担割合に応じて按分して支給する制度です。医療保険側からは「高額介護合算療養費」、介護保険側からは「高額医療合算介護サービス費」等が支給されますが、これらは併存して按分支給される関係にあり、介護側が支給されるからといって医療側が支給されないという排他的な関係ではありません。肢5はこの按分支給の仕組みを誤って排他的に述べている点で誤りです。他の肢は、共済組合員への給付不行（肢1）、賞与と報酬の区分（肢2）、徴収猶予・減免時の請求（肢3）、保険外併用療養費と先進医療の届出（肢4）をいずれも正しく述べています。合算療養費の按分支給の構造を理解しておくことがポイントです。